南太湖健康保作为2020年起在全国范围内陆续发展起来的一种惠民型商业补充医疗保险产品，因其运行持续平稳、保障能力全面、保障水平充分，在今年8月20日举行的上海普惠型商业医疗保险可持续发展研讨会上荣获“惠民保卓越奖”。

　　3年来，南太湖健康保参保人员稳步增长，受益人群持续扩大，有效减轻大病群众负担，在更好防范因病致贫返贫、缩小城乡差距、助力扩中提低、促进共同富裕方面发挥了积极的作用，综合赋分进入全国惠民保产品的前十位。

　　2021至2022年，南太湖健康保累计赔付3.51亿元，赔付人次为54.5万人次，赔付率为94.34%，超过约定赔付率1.34个百分点；今年1至8月，南太湖健康保已累计赔付11243.63万元，赔付23.1万人次，预估3年累计赔付率超93%。获得理赔的人员中年龄最小的仅1个月、最大的102岁，单笔赔付最高金额为47.5万元。

　　回望来路，远眺前程。今年4月，我市实施公共服务“七优享”工程，南太湖健康保在提高公共服务水平的方向上又开启了新的征程。南太湖健康保立足贯彻公共服务“七优享”工程要求，在加快实现“幼有善育”“劳有所得”“病有良医”“老有康养”“弱有众扶”等方面留下了生动的篇章。

　　■ 促进儿童健康  助力“幼有善育”

　　2023年，南太湖健康保加大对“一老一小”的政策倾斜，将保费标准进行适当调整，成年人保费保持100元不变，未成年人保费减少为70元，较之前优惠了30元。

　　一个孩子往往会牵涉多个家庭的幸福。为助力湖州加强优生优育服务保障，发展普惠托育服务，促进儿童健康，率先构建全链条、一体化善育服务体系，南太湖健康保不断优化保障方案，扩展了儿童出生缺陷治疗相关的自费药品费用纳入报销范围。

　　南浔区吴女士的孩子患有先天性耳聋，到上海进行了放置人工耳蜗的手术。吴女士算了一笔账，这次手术除去医保报销了大部分外，自付部分还有大概35万元。令吴女士一家没想到的是，70元投保的“南太湖健康保”带来了大保障。根据南太湖健康保的保障责任，吴女士孩子治疗中产生的耗材费符合理赔范围，已赔付8.5万多元。这笔赔付款，对于吴女士一家无疑是雪中送炭。

　　■ 不以职业为限  助力“劳有所得”

　　有专家表示，南太湖健康保助推了商业保险的发展。作为一种新型的惠民型的商业医疗保险，其参保人数之多、覆盖面之广，也助力了商业保险的发展，间接地促进了劳动者的高质量充分就业。

　　社会发展离不开每一位劳动者的辛勤奉献。在就业帮扶方面，南太湖健康保对参保人群不设置年龄、既往病史、健康状况、职业类型等参保限制，为众多灵活就业与新就业形态劳动者提供补助。

　　长兴县的灵活就业人员冯先生不幸罹患急性髓系白血病，医疗费用共计126.25万元，经过基本医保报销后还需个人承担30万元。其中南太湖健康保报销金额达13.32万元，帮助冯先生一家渡过了难关。

　　■ 持续迭代升级  助力“病有良医”

　　为提升全民医疗保障水平，南太湖健康保持续迭代产品方案。2023年，南太湖健康保进行方案优化后，增加总体责任、降低起付线、扩展药品目录、提高赔付比例、保障责任进一步得到优化。

　　具体来看，取消了2022年责任三的起付线，分别设置的起付线从４个减少为３个，累计起付线从原来的2.5万元降到了2万元，困难群众从1.5万元降到了1万元；省外就医自费药品赔付比例25%调整为50%，与省内就医报销比例一致，自费诊疗项目及医用材料赔付赔付比例由25%提升为30%；可在药店购买并纳入报销的药品清单覆盖疾病种类从22种到32种，药品种类从35种扩大至50种。算上已经纳入基本医保目录内的药品，南太湖健康保已累计为参保人员提供了74种目录外特殊药品在药店购买使用的费用保障。

　　池大爷为治疗肺恶性肿瘤花费了巨额医疗费，尽管有部分费用可以用医保报销，但高昂的医药费仍让他倍感压力。今年，他耗费在医疗费上的支出约有50万元，其中高值药品一共花费35万余元，获得赔付款17万余元。南太湖健康保增加了池大爷面对疾病的勇气。

　　■ 关注老年群体  助力“老有康养”

　　人体在进入老年期后，组织结构进一步老化，各器官功能逐步出现障碍，身体抵抗力逐步衰弱，活动能力降低，协同功能丧失，其健康保障也受到全社会的广泛关注。

　　我市积极应对人口老龄化，加强养老服务供给、机制模式创新，不断健全社会保障体系，率先构建便捷化、多样化、智慧化的养老服务体系。此间，主要致力于保大病、保重疾的南太湖健康保无疑能为老年人提供一份身心保障。

　　一直以来，南太湖健康保始终着力于“一老一小”理念的实施，对参保人群不设置年龄，同时鼓励区县财政、慈善等加大对城乡居民参保人员中60周岁以上的老年人参保南太湖健康保和长期护理保险给予适当补助。

　　吴兴区91岁的孙奶奶因患有帕金森症在湖州某医院就医，检查加治疗共计花费42.77万元，经过基本医保报销后个人还需承担7.67万元。好在胡奶奶作为南太湖健康保的参保人，共计可获得2.51万元的报销，胡奶奶的医疗负担大大减轻。

　　■ 防范因病致贫  助力“弱有众扶”

　　“一人得病，拖垮全家”曾是因病致贫返贫家庭的真实写照。近年来，湖州健全因病致贫返贫防范长效机制，促进多层次医疗保障有序衔接，稳步完善大病保险和医疗救助制度，不断提升大病群众和困难群众的医疗保障综合水平。

　　参保人凌大爷患有肺癌，是低保户，其家境十分困难，长期以来一直靠微薄的低保收入生活，还需要负担高额的医疗费用。1至8月，凌大爷的医疗费用总计9万多元，因为我市为全体医疗救助对象参保了南太湖健康保，因此其合计报销近7万元（其中基本医保3.3万元、大病保险1万元、医疗救助1万元、南太湖健康保1.54万元），专项医疗救助1.3万元，最终凌大爷个人现金支付仅8000多元。

　　据统计，2021至2022年，南太湖健康保累计减轻特殊困难群众医疗费用约2000万元，受益群众达12.23万人次，两年困难群众保费支出共计775.76万元，赔付率达272.19%。正是医保政策的精准落地与惠民举措的持续发力，才使得医保共济能力持续释放，为困难群众筑起了健康屏障。

　　让老百姓看得上病、看得起病、看得好病。复旦大学公共卫生学院副教授张璐莹表示，南太湖健康保是惠民型商保中发展较好的一个险种，经评估，其发展态势排在全国前列。在基本医保的基础之上，它还可以对医保目录外的部分高额药品和服务进行补充报销，进一步减轻了参保者重特大疾病的经济负担，也在一定程度上满足老百姓多元化的医药服务需求。和以往众多只有健康人群才可参保的商业保险相比，它对参保人的健康状况不加限制。同时，其相对低廉的保费，也使一般家庭能够承受。

　　3年来，南太湖健康保在全社会大力倡导“我为人人、人人为我，互助共济、共奔富裕”的新风尚，有效减轻了大病患者的医疗负担，满足了群众多元化的医疗需求，实现了取之于民、用之于民的初衷。作为湖州唯一一款由政府指导支持的惠民型商业补充医疗保险产品，它不仅为湖州百姓医疗保障撑起了“减震伞”，培养起了老百姓防患于未然的意识，为进一步开发更多符合老百姓需求的商保产品也起到了积极作用，更是有效助力政府公共服务“七优享”工程，打造了惠民共富医保新范本。

　　文/孙琳

　　本版图片由南太湖健康保提供