2023年11月10日，2024年度“浙里惠民保·南太湖健康保”参保工作启动；

　　2024年1月20日，“浙里惠民保·南太湖健康保”结束参保，新年亮点纷呈；

　　2024年3月20日，年度目录外特殊药品遴选的专家论证会召开；

　　2024年5月10日，举办湖州首届“医保好声音”作品征集，关注人民健康，唱响惠民故事；

　　2024年5月29日，上线“一站式”结算短信触发功能，及时告知参保人获赔情况；

　　2024年10月20日，2025年度保障方案确定，并于11月启动2025年度新一轮参保征缴工作，共保体开展2024年度“理赔大回访”活动……

　　作为湖州市唯一的政府指导支持的惠民型商业补充医疗保险，自2021年上线以来，“浙里惠民保·南太湖健康保”牢筑“第四道保障线”，助力多层次医疗保障体系建设，积极打造惠民共富医保新范本。数据显示，2024年，全市“南太湖健康保”的参保人数达204.18万人，参保率70.18%，参保人员的平均年龄为49.97岁，续保率85.29%。这一连串的数字，不仅反映出“南太湖健康保”的影响力，也体现了市民对“南太湖健康保”的认可。运行4年来，“南太湖健康保”始终秉持着惠民利民的初心，在参保、理赔、服务等多个方面都取得了显著成绩，切实为市民撑起医疗保障的“减震伞”，让一份份“民生清单”转化成了“幸福账单”。

　　参保  广泛覆盖，凸显政策关怀

　　“到去年12月，我们仅医疗费大概花了有180多万元，幸亏帮他参保，我们全家减轻了压力。”2024年5月，70岁的市民张大爷因呼吸衰竭住进了医院，家属给记者算了一笔账，除了基本医疗报销的30多万元和大病保险报销达到限额的45万元外，“南太湖健康保”报销了近50万元，为张大爷和他的家庭减负45.51%。

　　“南太湖健康保”没有年龄、既往病史、健康状况、职业类型等参保限制，体现“我为人人，人人为我，互助共济、共奔富裕”的理念，是高质量发展建设共同富裕绿色样本的重要载体。连续参保多赔付、辅助生育有关怀、学生参保有优惠、方案优化降门槛、报销比例再提升……2024年，“南太湖健康保”在原有基础上，进行了全方位多角度的升级，凸显政策关怀。“现在，在校大学生也能与未成年人一样，享受每人每年70元的缴费标准，真是越来越好了。”家住吴兴区湖东街道的市民沈女士告诉记者，女儿玲玲刚上大学，她已连续4年为全家投保。

　　为满足不同人群的购买需求，“南太湖健康保”可通过医保个账家庭共济、个人现金缴纳以及通过村（集体）部分资助、财政资助帮扶困难群体及企业为员工发放保障福利等多种渠道、方式进行购买。从参保结构来看，群众防患于未然的保险意识也在不断加强，2024年，城镇职工投保人数为121.79 万人，城乡居民投保人数为82.39万人。其中，“一老一小”这两个相对脆弱的群体，得到了更多的健康保障支持。截至2024年年底，18周岁以下参保23.18万人，占比11.35%，未成年参保率56.77%；60岁以上参保66.34万人，占比32.49%，老年人参保率达到85.86%。

　　理赔  高效精准，尽显保障力度

　　理赔是商业保险的核心所在，“浙里惠民保·南太湖健康保”在理赔便捷性上远超传统商业保险，2024年，全市理赔金额累计18222万元，获赔人数48306人，理赔近44万人次，赔付率达92.26%，预计全年赔付率将超过93%。获得理赔的人员中，年龄最小的仅出生1个月，最大的102岁，单人当年度最高理赔金额超70.2万元。“南太湖健康保”还不断扩大理赔受益群众，向低保、低边、特困等特殊人群倾斜，去年共有10508名医疗救助对象获得理赔，切实减轻了重特大疾病患者的医疗负担。

　　值得一提的是，为确保真正做到“取之于民，用之于民”，2024年，“南太湖健康保”对目录外特殊药品清单进行了第3次调整。这些特殊药品是重症患者治疗所需，却费用高昂，给患者及其家庭带来极大的负担，是因病致贫、因病返贫的巨大隐患。

　　46岁的市民笪女士因为白血病，仅4个月治疗的费用就花了约85万元，“没想到通过‘南太湖健康保’的特药报销了近37万元，真是帮大忙了。”她说。经专家论证后，调整的新清单维持50种药品总量不变，包含肿瘤特药39个、非肿瘤特药8个，3个药品新增了适应症，完成覆盖肺癌、甲状腺癌、乳腺癌等我省发病率前10位的恶性肿瘤适应症，总体布局更加科学、优化，疾病覆盖范围和保障力度都得到了大幅提升。去年，目录外特殊药品累计理赔金额达1146.75万元，赔付人次865次，赔付人数302人，更好地满足了参保人的实际需求。

　　服务  贴心周到，提升用户体验

　　在服务领域，“浙里惠民保·南太湖健康保”同样交出了令人满意的答卷。为确保运行稳定、服务到位，“南太湖健康保”在全市范围内开展“理赔大回访”，倾听群众声音，累计走访获赔3000元以上的理赔人员14678人，电话回访获赔500至3000元的理赔人员18952人，短信发送理赔人员439425人次。此外，“南太湖健康保”还牵头举办全市首届“医保好声音”宣传大赛，通过文字、声音、影像，见证许多感人至深的故事，听到了关于医保政策如何为普通家庭带来希望与安心的真实案例。

　　去年，“南太湖健康保”运营中心创新管理服务，为保障水平监测、责任调整决策、理赔进展分析等方面提供实时的数据支撑，在在线投保、人员管理、数据的统计和分析以及在参保人待遇享受等多方面展现出较强的能量，尤其是针对通过“一站式”结算的参保人，增加报销金额实时短信告知与提醒功能，实现理赔过程无感与理赔结果有感的有机结合；助力参保人员“少跑腿”甚至“不跑腿”，简化经办流程，全市“南太湖健康保”派驻专业团队进驻各区县医保经办窗口开展合署办公；“浙里惠民保·南太湖健康保”专线0572-2095518投保查询、政策宣传、赔付查询、咨询投诉等电话答疑服务约5万次。微信公众号定期推送理赔服务信息，提供政策查询及申请等服务内容，关注人数近40万人，发布推文145篇。

　　2025年展望

　　新的起点，新的征程。2025年度的“浙里惠民保·南太湖健康保”再度升级：参保人可以在指定的连锁口腔医院享受免费洗牙、涂氟，在指定的定点连锁药店享受医保报销之外的再一次购药优惠等一系列增值服务，升级合并自费项目责任，加大对基本医保目录外费用的保障力度，助力减轻疾病自费类负担；并且，2022年至2024年期间，连续3年参保“南太湖健康保”且无理赔记录的参保人，2025年度发生理赔费用时，报销比例将增加5个百分点等。

　　这些细微而关键的变化，让每个面对疾病风险的家庭，都能感受到一份温暖与力量。2025年，“浙里惠民保·南太湖健康保”将继续坚守初心，打造惠民共富医保新范本，在助力多层次医疗保障体系建设的道路上发挥更大的作用。以更加贴心、周到的服务，回应市民的需求和期待，持续开展制度设计的研究，科学优化理赔服务，加大宣传推广的广度、深度和频次，指导医疗机构开展合理合规的诊疗服务，引导群众合理就医，保障群众的获得感、幸福感和安全感，在守护全民健康的征程中，续写更加辉煌的篇章。

　　文/张钰苑

　　本版图片由南太湖健康保提供