市医保局党组理论学习中心组

　　党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》明确提出“加强医保基金监管”。湖州市医疗保障系统在市委、市政府的坚强领导下，深入开展“在湖州看见美丽中国·让百姓享受暖心医保”实干争先主题实践，全力打造医保基金“无赤字”地市，全市医保基金支出快速增长势头得到有效遏制。

　　坚持高位推动，拧紧安全“责任链”。面对医保基金支出快速增长的新形势新挑战，全市上下加强组织领导，坚持问题导向，拧紧责任链条，切实保障医保基金“蓄水池”安全稳健运行。一是层层压实责任。市委、市政府专门听取有关医保基金运行情况的汇报，作出“确保基金运行安全高效”的要求。市政府分管领导牵头专题召开全市基金运行分析会，深入查找风险隐患，明确目标任务要求。各区县分别召开专题会议，压紧压实属地责任，分析问题成因，制定整改措施，确保事事有回音、件件有着落。二是强化部门协同。加强与卫健、市场监管、公安等部门的沟通联系，印发《医保基金多部门联动监管工作实施意见》，在信息共享互通、监管联手共查、执法联动互认等方面持续发力，协同推进部门间共查共办共惩共治。今年共开展联合执法955次、移送司法机关4起。三是完善防控机制。建立健全基金运行风险监测-预警-约谈机制，每季度召开基金运行分析会，依托大数据手段，定期对风险管控状况进行等级预警。创建基金运行“黑名单”制度，每季度对基金支出同比增幅最大的10家医院予以通报约谈，切实将风险隐患掐灭在萌芽状态。

　　坚持开源节流，打好治理“组合拳”。紧盯重点环节、关键节点，从“开源、节流、增效”三向发力，做好“参保扩面、支付方式、创新试点”三篇文章，持续打好医保治理“组合拳”。一是在开源上下功夫。实施基本医保全民参保攻坚行动，广泛开展政策宣贯活动，积极引导群众自主参保。聚焦新生儿、灵活就业人员等重点对象，全面精准排摸，加强数据共享，确保参保“不漏一户、不落一人”。目前，全市户籍人口参保率达99.79%，实现参保扩面和基金收入“双提升”。二是在节流上下功夫。深化多元复合式医保支付方式改革，落实“总额付费、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。探索开展紧密型县域医共体医保支付方式改革，在全国首创医共体医保办事机构，由医保部门派驻负责人，指导医共体加强内部精细化管理，提升基金监管专业化水平，有力推动“三医”协同发展。三是在增效上下功夫。创新开展医院医保办协议管理机制省级试点，形成组织架构、职能定位、任务要求、自查标准、考核评价“五统一”，实现医院从被动监管向主动内控转变。稳步推进医保反欺诈大数据应用监管国家级试点，指导德清、长兴完成基金监管基层综合治理省级试点，为全国基金监管体制改革提供更多湖州方案。

　　坚持综合施策，严守监管“高压线”。保持基金监管高压态势，综合运用“日常监测+专项检查”“智能监控+现场执法”“宏观管控+精准打击”等组合式手段，严厉打击医保领域各类违法违规问题，今年共查处定点医药机构275家次，追回基金4033万元、罚款261万元。一是前移监管关口。针对全市定点医药机构数量偏多的现状，在四季度暂缓受理新定点准入申请，修订完善定点管理办法和协议文本，适当提高准入门槛，引导医药机构合理优化布局。大力推行“一药一码”，建立药品追溯码信息采集体系，让药品都有“身份证”，从源头上有效遏制医保药品返流、虚售乱象，让患者吃上放心药。二是实施综合巡查。按照“一次查五年、五年全覆盖”的要求，探索建立高效运行的安全体检综合巡查长效机制，对辖区内定点医药机构开展“体检式”巡查，内容涵盖医保政策落实、协议管理、支付方式、带量采购、医药服务价格、医保结算信息化等12大类。共巡查定点医药机构205家，核实违规金额3122万元。三是凝聚社会共识。深入开展“大宣传、大培训、大服务”活动，唱响唱亮“医保好声音”，使医保政策家喻户晓、深入人心。紧扣“基金监管同参与、守好群众‘救命钱’”的主题，积极开展基金监管集中宣传月活动，共发放折页5.1万份、张贴海报1万余份，曝光违法违规典型案例10余例，营造共同维护医保基金安全的良好社会氛围。