市医疗保障局党组理论学习中心组

　　医疗保障为实现全体人民“病有所医”“医有所保”而生，是保障人民生活、调节社会分配、促进社会公平的一项基本制度保障。市医保局建局两年多来，致力巩固完善多层次医疗保障体系，持续深化医保领域改革，在破解群众“看病贵、看病难”和“因病致贫、因病返贫”问题，保障人民健康安全等方面取得了新的进展。在共同富裕新的时代背景下，全市医保部门必须深怀以百姓之心为心的为民情怀，坚持全省全国创一流的工作追求，直面医保领域的短板问题，以先锋闯将的担当，奋力扛起职责使命，更高质量建设公平医保、安全医保、高效医保、便捷医保、智慧医保、清廉医保，不断增强人民群众的医保获得感、幸福感、安全感，以医保事业高质量可持续发展为共同富裕绿色样本建设提质增色。 着力解决城乡医保差距问题，让人民群众更好共享公平普惠的医保制度。一是全面做实基本医保市级统筹。按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹，在全市范围内构建起政策制度统一、医保服务人人均等、医保管理标准规范的医疗保障体系。二是逐步缩小筹资待遇差距。通过建立机制，逐步提升城乡居民医疗保障的筹资及待遇水平，实现合理有序衔接，不断满足全体人民对美好生活的向往。三是逐步完善制度框架。在分类保障的基础上，适时启动研究，以城镇职工基本医疗保险制度框架为基础，优化完善城乡居民医疗保险政策制度，逐步消除两项制度在支付限额、报销比例等方面的差异，推动职工医保与城乡医保制度更加协调统一。 着力解决保障不足问题，让人民群众更好解除就医看病后顾之忧。一是完善提升“三道保障线”。巩固完善基本医保制度，稳步提升基本医疗保险待遇水平。健全大病保障筹资机制、困难人员大病保障倾斜机制，增强大病保险保障能力。持续完善医疗救助对象精准识别、大额医疗费用预警和参保中断预警机制，更好防范和化解因病致贫返贫问题。实施“慢病优保”行动，更好保障参保人员门诊慢特病医疗需求。二是探索建立长期护理保险制度。以解决重度失能人员长期护理保障为重点，探索建立长期护理保险制度，合理确定保障范围和待遇标准，确保每位老年人都能享受有保障有质量的晚年生活，助力打造“湖有颐养”品牌。三是加快发展商业健康保险和社会慈善事业。加快完善“南太湖健康保”商业补充医疗保险，进一步精准产品定位、扩大参保范围、提高保障能力，更好发挥补充保险梯次减负功能。统筹调动慈善医疗救助力量，探索建立困难人员大病医疗家庭支付封顶制，更好防范化解因病致贫返贫问题。

　　着力解决医保服务差异问题，让人民群众更好共享高效便捷的医保服务。一是做优医保基层服务。健全覆盖全市所有乡镇（街道）、村（社区）的基层医保经办服务网络，拓展深化与医药机构、银行经办合作，全面做实医保“15分钟服务圈”，真正实现“同城通办”。持续加强基层经办能力建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。二是做精医保智慧服务。以“集约化+智慧化”为目标，完善浙江政务网“医保服务专区”，推进医保服务事项“掌上办”“网上办”。探索建立以办事群众为中心的经办服务模式，为群众提供更加多样、更加精准医保服务。三是做实医保一体化服务。主动适应国内大循环，加快推进医保经办服务在更大区域实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。持续丰富“一站式”刷卡结算内容，为群众提供更加集中便利的医保服务。

　　着力解决基金长期运行风险问题，让人民群众更好享有长远可持续的医保基金。一是健全医保基金预决算制度。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制全市医疗保险基金年度预算，严格基金预算执行，加强宏观管控。围绕基金支撑能力、经办机构内控等指标，建立健全基金安全评估制度，对基金运行和风险管控定期开展评估。二是完善医保基金监管体系。健全完善市区县医保反欺诈中心运行机制，打造专业型医保执法专门机构。深化多部门联动和区域协同治理，加快推动行业自律，强化社会监督，构建共同维护医保基金安全的强大合力。三是创新医保基金监管方式。迭代升级湖州城市大脑医保驾驶舱，打造湖州智慧医保综合监管平台。加快推进医保领域信用监管机制建设，完善参保人员信用评价机制，建立零售药店、医保医师信用评价体系，依法实施守信联合激励和失信联合惩戒。四是依法严打欺诈骗保。深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，多频次开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传。深入实施医保基金监管三年行动计划，整合全系统力量开展交叉执法、异地执法，围绕诱导住院、虚假住院、串换项目、过度治疗、违规收费等违法违规行为开展专项整治。

　　着力解决医改协同不够问题，更好发挥医保在“三医联动”中的引领撬动作用。一是持续深化医保支付方式改革。深化总额预算管理下的多元复合医保支付方式改革，探索医保支付向重点学科、中医药适当倾斜的机制，推动湖州医学高地建设和中医药传承发展。在疾病基础组实行同城同病同效同价改革，助推分级诊疗。二是持续深化药价保联动改革。继续狠抓国家和省市集采落地。健全完善医疗服务价格动态调整机制，理顺全市域医疗服务价格体系。全力推进基层医疗服务价格改革省级试点，助力基层公立医疗机构建立新运行机制，促进医防融合、分级诊疗，为健康湖州建设作出医保新贡献。三是持续深化医保综合绩效考核机制改革。突出医疗机构医保基金控费和规范使用、医疗服务能力和群众满意度等内容，健全完善定点医疗服务机构医保绩效考核机制。考核结果与基金支付相挂钩，有效形成对医药服务机构的激励与约束。