天下之事，皆成于实。

　　去年6月，我市吹响“在湖州看见美丽中国”实干争先主题实践的号角，全市上下斗志昂扬、驰而不息，勇担新使命，建设新湖州，奋力开辟“在湖州看见美丽中国”新境界，为时代、为发展、为人民交出了一份靓丽答卷。

　　时代的浪潮总是催生机遇。一年来，湖州市医疗保障局积极投身主题实践，湖州市深化医药卫生体制改革第4次获国务院督查激励；在全省率先建立因病致贫返贫防范长效机制，获评健康浙江行动示范样板和我市共同富裕最佳实践案例；医保窗口以第一名的成绩荣获浙江省首批省级医疗保障基层服务示范点。这一年，市医保局顺利承办了首届浙江省异地就医集中宣传月启动仪式，并提前完成2023年省政府民生实事工作4项指标，排名均列全省前三……

　　常言道，人间万事出艰辛。这一年，市医保局想民之所想，以百姓之心为心，以“一年干成几件事”的狠劲和韧劲，锐意进取、敢为人先，在湖州5820平方公里的土地上，确保了一系列惠民政策的畅通落地。

　　今朝，在全市人民的目光汇聚处，我们将与市医保局一同追昔抚今，看昔日之它为何能够“雄关漫道真如铁，而今迈步从头越”，今日之它又将怎样“潮平两岸阔，风正一帆悬”。

　　引领“三医联动”改革

　　如果“暖心医保”有温度，那背后一定是“三医联动”改革的火热之风。

　　据市医保局相关负责人介绍，我市已全面完成基层医疗服务价格改革省级试点。基层医疗机构医疗服务性收入占比提高5.9个百分点，检查检验、医用耗材收入占比分别下降4.3%、5%，门急诊人次、出院人次同比分别增长12.9%、4.5%，取得基层医疗收入明显增加、群众负担基本稳定、基金支出安全可控、有效助力分级诊疗的初步成效。

　　其中值得一提的是我市今年开展的口腔种植牙提质降费专项治理工作。截至6月底，共有117家医疗机构响应了种植牙医疗服务全流程价格调控，参与率为86%；104家医疗机构参与种植体集采，占比76.5%，种植体集采协议量达到1.06万套。引导民营医保定点医疗机构种植体系统和牙冠耗材按“零差率”销售，鼓励民营非医保定点医疗机构少加价或不加价销售种植体系统和牙冠耗材。

　　今年，种植牙“万元时代”宣告落幕。全市单颗常规种植牙平均费用降至5000元左右，平均降幅达55%，全面落实专项治理后采购口腔种植体中选产品3535颗，占约定采购量的三分之一，开展种植体植入（单颗）数量3387颗，预计节省费用2069.8万元，“种牙贵”问题得到有效缓解。

　　纵览医保支付方式改革工作，我市进一步完善中医扶持政策。持续深化住院DRG付费改革，完善中医药支付政策，一体推动中药饮片加成政策落地，根据住院费用中治率和中药饮片贴均费用对中医医疗机构进行激励，给予住院总点数0至15%的激励系数，加大了对中医医疗机构的扶持力度。据悉，2022年全年中医医疗机构激励奖励约4000万元。下发《浙江省第二批不设差异系数DRG病组目录》30个，不设差异系数 DRG 病组由50组增加到80组，指导各区县同步执行。

　　构建多层次医疗保障体系

　　在湖州，如何缓解基层百姓看病难的窘境，实现真正的“暖心医保”呢？

　　记者从市医保局获悉，我市目前已基本形成了以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、惠民型商业保险为补充、慈善医疗救助基金兜底保障的多层次医疗保障体系。

　　佳绩背后，是市医保局上下脚踏实地、久久为功的不懈努力。我市已在全省率先建立了因病致贫返贫防范长效机制。今年上半年，困难群众全口径医疗总费用2.5亿元，合计报销2.36亿元，困难群众医疗费用综合保障率达93.91%，全省排名第一。

　　在减轻群众大病医疗费用负担方面，市医保局也发挥了实干巧干的劲头。近年来，“浙里惠民保·南太湖健康保”可持续健康发展，参保人数实现“三连涨”，2023年参保人数突破200万人，受益人数突破11万人；又与省“智慧医保”同步上线“一站式”结算系统，让群众少跑路；并迭代优化2023年度保障责任方案，做到“一减二提三扩展”。自“南太湖健康保”上线以来，累计赔付4.17亿元，赔付率达93％以上。

　　为助力打造“湖有善育”金名片，我市正逐步提升生育保险待遇，将产前检查纳入居民医保报销范围，生育保险覆盖面扩大到以在职职工身份参保的灵活就业人员，将原有生育费用定额补贴的待遇标准调整为按基本医保住院标准进行报销，大幅提高医保参保人员的人均生育医疗费待遇水平，大幅优化生育津贴享受条件，新政策实施至今已惠及1.74万名女职工，累计报销生育医疗费用4952万元，发放生育津贴4571万元。

　　优化营商环境

　　“闻风而动·医保同心——亲清直通车·医保恳谈会”的举办掷地有声。截至目前，市医保局已开展5期医保恳谈会，邀请医疗机构、医药机构、企业等单位以面对面座谈、深入现场等方式，充分沟通交流，听取各方意见建议，落实专人答复反馈，形成闭环，累计收到建议35条，困难16个，已全部回复。

　　此外，我市全面深化异地就医工作，不仅顺利承办首届浙江省异地就医集中宣传月启动仪式，更是全面落实异地就医直接结算政策，强化异地就医直接结算管理，加大医保信息化、标准化支撑力度，推动更多定点医药机构纳入异地门诊、门诊慢特病就医联网结算范围。截至目前，我市共有407家医疗机构实现异地联网，开通率已达99%，湖州住院费用跨省直接结算率为74.14%，高于全省平均水平，同比上升10.65个百分点。

　　当好“医保守门人”

　　风雨兼程，一路收获。市医保局始终把确保医保基金安全、可持续运行作为首要任务，在创新监管手段、完善管理体系等方面持续发力，逐步构建综合监管新格局，有力提升了医保基金监管效能。

　　如何建立健全医保信用管理体系？市医保局交出了令人民满意的答卷：推进医保行业自律示范点建设，建立定点医疗机构、定点零售药店、医保医师的医保信用评价机制，依托智慧医保系统完善医保信用评价模型，对评价对象实施差异化分类监管。大力推行医共体“联医廉”智慧监控系统，将医保基金监管延伸到医疗机构前端，推动全市各医共体行业自律建设走深走实，在全省“清廉医保”推进会上作交流发言。

　　在众人眼里，依法严治一直是市医保局工作的重点。自我市深化打击欺诈骗保专项整治，针对重点领域开展专项小规模飞检工作以来，已组织开展3批次小规模飞检。常态化开展“双随机、一公开”执法检查，全市共开展双随机执法检查192次，与卫健、市场监管等部门开展联合执法116次，通过第三方监管团队开展日常巡查定点医药机构498家，通过数据筛查、投诉举报线索等开展各类专项检查14批次。今年上半年，全市共检查定点医药机构510家，处理定点医药机构125家，其中暂停或解除协议处理13家、行政处罚20家，共追回医保基金2985.31万元。查实参保人员违法违规2人，追回医保基金0.55万元。医保医师扣分61人。

　　要当好“医保守门人”，还得确保医保基金运行稳健持续。今年1至5月，全市基本医保基金总收入为49.5亿元，同比增幅5.01%；全市基本医保基金总支出39.07亿元，同比增幅11.96%，全市基本医保基金收支平衡，略有结余。

　　文/蒋旭阳  孙琳

　　本版图片由市医疗保障局提供